歯科医が悪い印象 ヒューマンエラーに対するミスリード: かじヤンの科学する心

　同じニュースに対する次の2つの見出しを見比べると、

◆ワクチン接種、歯科医が誤って空気注射　福岡・那珂川市
https://digital.asahi.com/articles/ASP644GY7P64TIPE010.html

◆ワクチン接種時に空気注射するミス、充填していない注射器１本混入
https://www.yomiuri.co.jp/national/20210604-OYT1T50263/

　記事を読むと、薬剤師が注射器にワクチンを入れて、トレーに並べ、それを医師や歯科医師が打っていくという作業。そのトレーに空の注射器が混ざっていたという事故だ。誰が一番悪いのか。明らかに、トレーに誤って空の注射器を置いた人だ。次に悪いのは、トレーの点検をミスした人、もし、点検をする手順がなかったのなら、その手順を決めた人だ。歯科医にも注射器を確認しなかった注意義務違反があるだろうが、過失責任の比率からいったら重みはかなり低いのではないか。しかも途中で気づいてやり直している。ところが、「歯科医がミスをした」、「歯科医だからミスをした」かのような印象を与える記事の作りになってしまっている。システムの欠陥によってヒューマンエラーが起きた時、最終実行行為者にのみ責任をかぶせがちになる事を気をつけなければならない。